Заметки о психотерапии

Заметки о психотерапии

 

* * *

Не секрет, что психиатры относятся к психотерапии с высокомерным презрением. И, как бы ни возмущались психотерапевты, есть тому весомые причины. Когда у человека нет ноги — глупо убеждать его в том, что и на одной ноге прыгать неплохо, — полезнее все же изготовить хороший протез. При остром пищевом отравлении нужно не проповедовать сознательное отношение к пищевой потребности, а немедленно промыть желудок и ввести антидот. Наконец, если у кого-то нет денег даже на кусок хлеба — советы покупать только дорогие автомобили и вкладывать деньги в недвижимость выглядят злой насмешкой.

Психиатрия имеет дело с органическими заболеваниями, при которых нервная система человека перестает в полной мере обслуживать его деятельность и общение; со стороны это не всегда заметно, но более тесном общении постоянно проскальзывают неприятные странности в поведении, которые, вроде бы, можно объяснить особенностями характера, воспитанием, фактами биографии... И человеку могут посоветовать "хорошего" психотерапевта, который, якобы, может (за вполне умеренную плату) снять эту "порчу" при помощи самых современных корректирующих методик. Иногда и сам больной пытается избавиться от неприятных симптомов, обратившись к врачу. Какому? К психиатру человек просто так, по доброй воле не пойдет — это чревато последствиями для его социального статуса и поражением в правах. Психотерапевтов собственно медицинского профиля — единицы, и на прием к ним попадают по особому направлению или по блату. Остаются многочисленные коммерческие "целители", народные умельцы, освоившие некий минимум фундаментальных знаний и формальных приемов, под гарниром всевозможных "эзотерик", — и с этим багажом приступающие к оздоровлению психики своих сограждан. Не все из них шарлатаны; есть и медицинские дипломы, и психологическое образование в престижных вузах — а у многих за плечами солидный практический опыт, десятки и сотни профессиональных удач. Однако любой коммерческий психотерапевт неизбежно подходит к человеку как к потенциальному клиенту, и потому ожидать от него совершенно беспристрастного изучения клинической картины было бы неправильно. Даже при абсолютной внутренней честности специалист не застрахован от бессознательной подгонки фактов под привычные понятия — просто потому, что мыслит он именно этими понятиями, а иначе он просто не был бы специалистом. Но если в теоретической науке ошибки общими усилиями исправимы, и кроме академического конфуза иного ущерба не ожидается, — неправильное лечение способно резко обострить течение заболевания, вызвать массу побочных расстройств и даже довести больного до полной неизлечимости. Когда такой продукт психотерапии попадает в конце концов к психиатру, тому остается лишь выражать свое не самое позитивное отношение к "коллегам" не самыми цензурными словами.

Впрочем, есть и другая сторона проблемы. Сами психиатры часто становятся жертвой своего (пусть даже справедливого) презрения к психотерапии, и не умеют в подавляющем большинстве сориентироваться в психологически трудной ситуации, а уж тем более взять ее под контроль. Ясно, что психологические проблемы склонны возникать чаще всего именно вокруг психически больных. Их близким приходится переживать колоссальный стресс: они не умеют правильно оценить происходящее с больным и степень тяжести его состояния — поскольку даже врачи, при нынешнем уровне развития психиатрии, далеко не всегда на это способны, — и зачастую просто теряются, не зная, что предпринять. А психиатр просто отмахивается от чужих проблем, или советует заведомую чушь. Вместо того чтобы чуять опасность и проинструктировать родных, что им следует делать, а чего делать ни в коем случае нельзя. В результате измученные собственной беспомощностью люди совершают одну ошибку за другой — и приходит смерть.

 

* * *

При первом знакомстве зрелище огромного множества терапевтических школ и методик может создать впечатление хорошо разработанного и надежного инструментария, отлаженного механизма психологической помощи. Кажется, что достаточно подобрать правильный инструмент — и дело сделано. И если случаются неудачи — связано это лишь с ограниченностью возможностей отдельно взятого психотерапевта, ибо освоить всю массу специальных знаний уже практически невозможно, и придется в чем-то себе отказать.

Но тут приходит на ум чисто житейское наблюдение: когда требуется купить нечто вполне определенное, найти это в магазинах бывает очень и очень сложно, хотя каждый из них впечатляет красочными прилавками и шокирует богатством выбора. В конце концов приходится покупать что-то не совсем правильное и доводить его до кондиции своими силами.

Философически настроенный наблюдатель может заметить, что само разнообразие, как правило, говорит о скрытой недостаточности, об отсутствии не только совершенства, но даже и серьезного стремления к нему.

И действительно, история психологии наглядно показывает, что соперничающие теории отнюдь не отрицают друг друга, что все они уютно размещаются в общем гареме практикующего психолога, который всегда вправе в любой момент востребовать любую из них и обойтись с ней так, как требуют его сиюминутные нужды и укоренившиеся наклонности.

Справедливости ради следует признать, что и в других науках, даже весьма далеких от гуманитарности, ситуация не лучше ни на пшик. Те же физики, когда надо поинтересоваться состоянием внутренностей какого-нибудь квазара, обращаются при настройке аппаратуры не только (и не столько) к одиннадцатимерной теории всего, но также и к элементарной механике, примитивной лучевой оптике, классической термодинамике или того хуже — к сферической геометрии, которая откровенно попахивает аристотелианизмом. Мальчик с паяльником для успешного запуска очередного суперколлайдера столь же необходим, как и хитромудрые эйнштейны или вайнберги.

В чем же дело? Неужели господа-ученые вовсе не стремятся к истине — вопреки громко-публичным изъявлениям симпатии к ней? Или истина в официально утвердившей себя науке стала бульварной девкой, угождающей каждому по твердому тарифу плюс un petit cadeau?

Ну, не будем о грустном. Пусть когда-нибудь наши потомки-роботы выведут все богатство их электронно-квантовой психики из единого простого принципа, и пореже сходят с ума, — а если и случится кому подзалететь, то выбор надлежащего метода внушения станет делом не слишком сложного вычисления. А мы пока, так и быть, пострадаем — ради них.

 

* * *

Успешность психотерапии основана на скрытом желании пациента (клиента) вылечиться.

Как в известном анекдоте:

— Сколько нужно психотерапевтов, чтобы заменить лампочку?
— Достаточно одного. Но лампочка должна по-настоящему захотеть поменяться.

В русском переводе, конечно, с игрой слов не очень получается — но общий смысл ясен.

Если человеку по-настоящему плохо, никакая психотерапия ему уже не поможет.

Когда состояние по-настоящему тяжелое, человеку просто не нужна помощь.

 

* * *

Психотерапия со стороны выглядит просто игрой. Аналогично ролевым играм с Сети. Так оно, во многом, и есть.

Практический вывод: терапевт существует в рамках правил игры. Ему нужно поддерживать иллюзию.

 

* * *

Отрицать необходимость психотерапии на том основании, что она по своей сути лишь преподносит человеку то, чем он уже обладает, было бы неверно.

Так можно было бы отрицать, например, необходимость школьной математики, поскольку есть "настоящая" математика, а не какая-то популярщина.

 

* * *

Психиатр может существовать только в контексте клиники. Амбулаторное лечение психически больных — утопия. Либо нужна иная квалификация и врачей, и больных, и их родственников.

 

* * *

Психотерапия уходит в церковь.

Достаточно интуитивного подхода и умения говорить с людьми. А попы это умеют.

 

* * *

Психотерапевт не может вылечить пациента, поскольку психологические проблемы связаны с объективно предопределенным образом жизни, а изменить жизнь — задача непсихологическая. Но если человека нельзя вылечить — это не значит, что ему нельзя помочь. Точно так же, как диабетик может долгое время существовать на правильно подобранных препаратах, как психические болезни иногда успешно сдерживаются регулярным приемом нейролептиков, — психотерапия может становиться средством поддержания жизненного тонуса там, где реального избавления от недуга нет.

То, как психоаналитики в нескольких поколениях ведут богатых пациентов, давно стало темой профессиональных анекдотов. Но чем это отличается от необходимости регулярной закупки дорогостоящих препаратов при какой-нибудь экзотической болезни? В некоторых странах на поддерживающие препараты выделяются деньги из казны. На психологическую поддержку тратиться никто не спешит. Кроме, может быть, краткосрочной работы с жертвами природных и неприродных катастроф.

Возможно, обществу следовало бы вообще отказаться от паллиативов. А вместо этого дать лишенным надежды возможность спокойно уйти. Постепенно эта мысль внедряется в умы и законодательные акты. Измученный болезнью человек — прежде всего больной, а уже потом разумное существо, преодолевающее собственные недуги величием сильного духа. Больные люди — неподходящий материал для построения здорового общества. Антигуманное стремление во что бы то ни стало продлить чужие мучения — это симптом.

 

* * *

Да, психозы связаны с физиологическими отклонениями — травмы или нарушение обмена веществ. Однако само по себе такое отклонение не будет причиной психоза — оно лишь определяет диапазон предрасположенностей. А настоящая причина — всегда социальна. И пока психиатрия лечит организм, а не человека, и не общество, — большого проку не будет.

 

* * *

Источник всех психологических проблем — потеря взаимопонимания. В честности — взаимопонимания с самим собой; это вторично, происходит из неспособности понять другого.

Человек не всегда способен сказать, почему он поступает так, а не иначе. Психоанализ как раз и начинался с идеи объективации скрытых мотивов. Ошибка в том, что психика трактовалась биологически, как свойство индивида, а не коллективный, общественный эффект. Выяснилось, что мотивация идет извне, не принадлежит индивиду. Но поскольку общества не заметили, пришлось выводить из биологических сообществ, из общения животных, а не людей.

 

* * *

Медикаментозная терапия при шизофрении направлена (по крайней мере, на первых этапах) на подавление личности пациента, абсолютное подчинение воле врача (а после выписки —ближайших родственников). Понятно, что болезнь, связанную прежде всего с личностными проблемами, вылечить таким способом нельзя. Как бы ни заметали мы острые душевные проблемы под ковер, они в конце концов найдут лазейку наверх — и будет еще хуже, ибо к прежнему конфликту добавляется еще и память пережитого насилия.

Вероятно, есть более разумные (и гуманные) методы — но кому охота их искать? Медицина в рыночном мире работает на себя, страдания пациента — ее хлеб.

Вспомним о том, что начинается раскручивание бредовой спирали с нарушений сна — а затем человеку становится страшно засыпать, и положение только усугубляется. Никакие снотворные не могут этого победить, ибо они лишь парализуют мышцы, оставляя кошмарные сны. Но без полноценного сна организм просто не может восстановиться, ему не хватает сил заново отрегулировать гормональный и ферментный обмен. Так болезнь подчиняет себе все.

По логике, начинать лечение острых психозов следовало бы с погружения человека в длительный сон, нечто вроде искусственной летаргии. Чтобы организм мог выровнять функциональные перекосы, не подвергаясь дополнительным стрессам. Параллельно можно было бы провести настоящее лечение, снимающее страхи и повышающее устойчивость нервной системы (препаратами типа стимулотона). Во сне гораздо эффективнее щадящие методики — им уже не надо пробиваться сквозь психотическую шубу. Иначе говоря, вместо подавления психики, мы, наоборот, поддерживаем ее, закрепляем веру в собственные силы. И когда пациент просыпается, ему гораздо легче согласиться на поддерживающие процедуры — ибо это его собственное решение, а не диктат неизвестно кого.

 

* * *

Психотренинг, психокоррекция, психотерапия, психиатрия — образуют ряд по степени вмешательства в собственную организацию психики. Одно дело — помочь в самостоятельной работе, и совсем другое — активно формировать нечто не свое. Еще вопрос, насколько навязанная психика лучше прежней.

 

* * *

Психопатии традиционно связывают с нарушением эмпатии, с неспособностью проникнуться переживаниями другого человека. Это верно — но лишь как частный случай "нерефлексивной" психопатии; в других случаях психопат может прекрасно чувствовать, что от него терпят другие, — но сознательно к этому стремиться.

Возможно, следует говорить о более общем принципе — нарушении способности становиться другим. В каком угодно аспекте. И тогда окажется, что шизофрения вовсе не противоположна психопатии, как принято полагать. Она разрушает уподобление миру в другом отношении — в плане действия, а не переживания. Но механизм в обоих случаях одинаков.

 

* * *

Когда возникает (в том числе психологическая) проблема, человеку надо суметь отстраниться от нее, поставить себя над ней. Нельзя решать проблемы изнутри. Когда самому трудно — приходится обращаться за помощью к другим.

Психотерапия выводит человека из навязчивой проблематики, предлагая заняться чем-то другим, не жизненно насущным, — поиграть. Если пациент относится к процессу серьезно, лечение ему не поможет.

Психотерапевт играет роль границы между жизнью и игрой. С одной стороны, он подчеркивает искусственность терапевтической ситуации, ее игровой характер, намеренное абстрагирование от жизненных проблем. Но при этом он обязан сделать терапию живым общением, а не абстрактной деятельностью. Это игровая — но все-таки деятельность. А значит, она может внедриться в жизнь, стать ее частью и прототипом других деятельностей. Терапевт не может изменить общественный строй или хотя бы общественное положение пациента; однако самим фактом своего вмешательства он изменяет что-то в жизни — а следовательно, и в психике. При удачном стечении обстоятельств изменения поведения могут закрепиться и привести к сдвигам в отношении общества к человеку, к личностному росту.

Цель психотерапии — побудить человека к действию, когда его собственная мотивация уже разрушена. Все бессмысленно? — ладно, займемся бессмысленным делом, поиграем... Например, в пациента у врача. Даже анамнез, составление протокола, — это уже уводящая деятельность; хороший терапевт сумеет обыграть рутинную операцию.

Но только не спорт, не соревнование, не конфликт! Поскольку игра не предполагает выигрыша, любой результат принимается как личное достижение — как успех. Групповая терапия в этом плане сложнее — психотерапевт должен железно владеть ситуацией и не допускать врастания в роль. В итоге систематическое чувство успеха перерастает в чувство уверенности. А это уже хорошая платформа для решения практических задач.

 

* * *

Сократические беседы — не столько философия, сколько первобытная психотерапия. В отвлеченное умствование их стремился превратить Платон — человек вполне благополучный и не интересующийся действительными проблемами живых людей и общественного бытия. Киники, напротив, подхватили метод Сократа как искусство лечения души — им важно было не поставить собеседника в глупое положение и продемонстрировать слабости его интеллекта, а навести других на определенный способ действия через определенное отношение к миру. Для перехода в новое состояние необходимо нарушить старое равновесие — но это не самоцель, это лишь путь к новой духовности, снимающей непримиримые противоречия прежнего бытия.

Конечно, никакими беседами не вылечить серьезную общественную болезнь. Но первое, о чем мечтает измученная душа, — поговорить с кем-нибудь. Излить наболевшее и схватиться за соломинку. К сожалению, далеко не всем достается порядочный собеседник — большинство попадает в лапы бессовестных дельцов, спекулирующих на чужой беде. Попы и коммерческие психотерапевты — из их числа.


[PDF]
[Заметки о психологии]
[Психология] [Наука] [Унизм]